事故經(jīng)過

　　1998年9月28日，常熟凱蘭集團有限公司(常熟市緯編總廠，城鎮(zhèn)集體企業(yè))技術(shù)發(fā)展部發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項任務(wù)就是要求污水處理站宋雨觀和周榮祥，再配一名小工于10月1日至10月3日進行清水池清理，并明確宋雨觀全面負責監(jiān)護(見附件一)。10月1日上午宋雨現(xiàn)等三人完成清理汽浮池后，下午l時左右就開始清理清水池。其中一名外來臨時雜工徐玉芬頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午l時45分，周榮祥發(fā)現(xiàn)徐玉芬沒有上來，預感情況不好，當即喊叫“救命”。這時二名租用該集團公司廠房的個體業(yè)主施榮耀、邵衛(wèi)金聞聲趕到現(xiàn)場。周榮祥即下池營救，施榮耀與邵衛(wèi)金在洞口接應(yīng)，在此同時，污水處理站站長宋雨觀趕緊到，聽說周榮祥下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施與邵在洞口接應(yīng)。宋下洞后，邵跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當宋挾起周榮祥約離池底50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時，因洞口直徑小、(0.6m× 0.6m)，邵衛(wèi)金身體較胖，一時下不去，接不到，隨即宋也倒下，邵聞到一股臭雞蛋味，意識到可能有毒氣。在洞口邊的施榮耀拉邵一把說：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來”邵當即起來。隨后報警“110”。剛趕到現(xiàn)場的公司保衛(wèi)科長沈建中見狀后即報警“119”，請求營救，并分咐帶氧氣呼吸器。4—5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無效，于當天下午2時50分三人全部死亡。

　　事故發(fā)生后，常熟市委、市政府領(lǐng)導十分重視，及時趕到現(xiàn)場。胡韜副市長到達現(xiàn)場后，立即了解事故情況，組織事故調(diào)查，部署善后工作，責成勞動局立即上報，要求常熟市電視臺跟蹤報道，并通過電視向全市各工礦企業(yè)發(fā)出緊急通知，請各單位以這次重大死亡事故為教訓，引以為戒，加強領(lǐng)導，完善管理，嚴格遵守安全操作規(guī)程，特別是節(jié)日加班檢修，更要嚴格監(jiān)督，切實做好安全生產(chǎn)工作，確保一方平安。

　　事故原因

　　1. 直接原因：在清水池內(nèi)積聚大量超標的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實有效的防護用具，貿(mào)然進入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因。

　　2. 間接原因：一是清洗清水池的人員缺乏安全意識，對池內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴重性認識不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)計劃和操作規(guī)程，在未經(jīng)多次沖水排污，沒有確認有無有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結(jié)果造成中毒。二是職工缺乏救護知識。當?shù)谝粋€人下池后發(fā)生異常時，第二個人未采取有效個體防護措施貿(mào)然下池救人。更為突出的是，當兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到強烈的臭雞蛋味時，作為從事多年清理工作的污水處理站站長，竟然也未采取有效個體防護措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進一步擴大，造成三人死亡。三是公司和設(shè)備維修工程部領(lǐng)導對清水池中散發(fā)出來氣體的性質(zhì)認識不足，不知其危害的嚴重性，同時對職工節(jié)日加班可能會出現(xiàn)違章作業(yè)，貪省求快的情況估計不足，更沒有意識到違章清池可能造成的嚴重后果，放松了教育和現(xiàn)場監(jiān)督。四是出事故當天，氣溫較高(31℃)，加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理(長8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在邊上留有的進出口管道)，硫化氫氣體無法散發(fā)，造成大量積聚。

　　3. 綜上所述，發(fā)生這起事故的主要原因是職工違章操作。

　　事故的責任和處理建議

　　1.直接責任：按照該公司《污水處理站污水處理治理的暫行規(guī)定》，周榮祥是負責污水處理的運行操作，是直接進行污水處理的操作工，周榮祥違反操作規(guī)程，在未經(jīng)反復沖洗清水池，讓臨時安排清理清水池的雜工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，應(yīng)負直接責任，但他在營救徐玉芬過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。

　　2.主要責任：作為負責污水處理日常工作的污水處理站站長宋觀雨，嚴重失職。他沒有按照公司技術(shù)發(fā)展部下發(fā)的作業(yè)計劃和操作規(guī)程執(zhí)行，對清洗清水池沒有盡到監(jiān)護的責任，以致造成這起事故，應(yīng)負主要責任。但他在營救徐玉芬和周榮祥過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。

　　3.領(lǐng)導責任：

　　主持設(shè)備維修工程部全面工作的副主任盧錦鶴雖然按照清理清水池計劃到現(xiàn)場向宋雨觀按排任務(wù)，測算工作量，但在具體實施過程中忽視現(xiàn)場安全管理，指導不夠，督促檢查不力，對這起事故應(yīng)負直接領(lǐng)導責任。建議對盧錦鶴給予行政記過處分。

　　總經(jīng)理朱祖麟和分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理邵麗華忽視節(jié)日加班期間的安全生產(chǎn)工作，對職工安全教育不夠，管理不嚴，對這起事故應(yīng)負一定的領(lǐng)導責任。建議對朱祖麟和邵麗華分別給予行政警告處分。

　　防范措施

　　l.要認真吸取深刻教訓，切實加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，健全各項安全規(guī)章制度，修改和完善清理清水池安全操作規(guī)程。全面落實各級安全生產(chǎn)責任制，嚴格考核。對違章違紀嚴肅處理，決不手軟。

　　2.加強對塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業(yè)的必須進行檢測，達不到國家衛(wèi)生標準的，要限期整改。

　　3.加強對職工安全生產(chǎn)教育與培訓。重點要突出崗位安全生產(chǎn)培訓，使每個職工都能熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護技術(shù)及救護知識，教育職工正確使用個體防護用品，教育職工遵章守紀。

　　4.強化現(xiàn)場監(jiān)督檢查。凡是臨時作出的生產(chǎn)、檢修計劃，必須制訂安全措施、強化現(xiàn)場監(jiān)督，明確負責人和監(jiān)護人，嚴格按計劃和規(guī)程執(zhí)行。

　　5.企業(yè)要添置必要的檢測儀器，進入管道、密閉容器、地窯等場所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對確有危害的場所要檢測、查明真相，加強通風置換，正確選擇、帶好個體防護用具，并加強監(jiān)護。

　　6.污水處理系統(tǒng)中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開式。

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