事故經(jīng)過

　　事故發(fā)生在2400型造紙機生產(chǎn)箱板紙時用的面漿池。漿池(橢圓形，高2.5m)的容積約為28.8m3，四周密閉，僅池頂部開1個O.24m2(0.4m×0.6m)的觀察口，池內(nèi)設有攪拌機、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn)工藝流程，在生產(chǎn)箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。

　　2003年6月20日13：00左右，該廠磨漿車間當班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當時在場的廠長助理謝某表示，若要下去，應有2人在場，并且要系好繩子，帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長反映情況，未找到，隨即回到車間，發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見了，并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子，知道出事，邊喊邊跑到辦公室，向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都沒有上來。隨后廠長孫某趕到，親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù)下池救人，下池后也沒有上來。在場的其他職工都不愿再下去，孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上來，并被迅速送往醫(yī)院搶救。

　　事故發(fā)生后，有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場，從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

　　事故原因

　　經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，確定事故的原因是：

　　(1)周某、胡某不聽領(lǐng)導勸告，在沒有任何防護措施的情況下，冒險作業(yè)，擅自進入硫化氫濃度嚴重超標的漿池而導致中毒死亡事故的發(fā)生。

　　(2)廠長孫某盲目指揮職工下池救人，致使下池職工中毒死亡，造成事故后果的進一步擴大。

　　(3)企業(yè)安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機構(gòu)，安全管理人員不到位;沒有建立健全和落實安全生產(chǎn)責任制;沒有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，沒有制定事故應急救援預案;也沒有對職工進行安全知識培訓，職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護意識和救援知識。

　　(4)有關(guān)政府部門對該廠安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，沒有實施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。